asuhan kebidan dengn intra uteri

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

PADA NY.NABILA UMUR 21 TAHUN G2 P1 A0 AH1 UK 6⁺³ MINGGU JANIN TUNGGAL, HIDUP, INTRA UTERI DENGAN KEHAMILAN NORMAL

DI BPM Fadila, Amd.Keb

MUNDU SAREN, DEPOK,SLEMAN,YOGYAKARTA

No. Register                :

Tanggal/Jam Masuk    : 04-06-2012/ 10.00 WIB

Tempat                        : Ruang Periksa

       I.   PENGKAJIAN DATA   Tanggal:04-06-2012    Jam10.00WIB     Oleh: Bidan         

A.    DATA SUBYEKTIF

1.      Identitas

Ibu                                      Suami

            Nama               : Ny. Nabila                             Tn. Putu

            Umur               : 21 tahun                                26 tahun

            Agama             : Hindu                                    Hindu

            Suku/Bangsa   : Bali/Indonesia                       Bali/Indonesia

            Pendidikan      : SPG                                       S-1 Hukum

            Pekerjaan         : Guru SD                                Karyawan Swasta

            Alamat                        : Denpasar,Bali                        Denpasar,Bali

            No. Telp          : 085737333380                      085738073333

2.      Alasan Kunjungan

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

3.      Keluhan Utama

Ibu mengatakan kepala pusing, terkadang mata berkunang-kunang, dan merasa lemas.

Riwayat Menstruasi

Menarche                : 13 tahun                                Siklus              :28 hari

Lama                      : 4-5 hari                                  Teratur             :Teratur 

Sifat Darah             : Cair (khas menstruasi)           Keluhan           :Tidak ada

Banyaknya darah   : 3x1 hari ganti pembalut        Bau                  :berbau anyir

4.      Riwayat Perkawinan

Status pernikahan   : Menikah                    Menikah ke                             : Pertama

Lama                      : 3 tahun                      Usia menikah pertama kali   : 22 tahun

5.      Riwayat Obstetrik : G2 P1 A0

Hamil					Persalinan				Nifas
Ke	Tanggal		Umur kehamilan	Jenis Persalinan	Penolong	Komplikasi	JK	BB Lahir	Laktasi	Komplikasi
1	18-12-2010		40 minggu	normal	bidan	Tidak ada	P	3300gram	lancar	Tidak ada

6.      Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No	Jenis		Pasang				Lepas
	Kontrasepsi	Tgl	Oleh	Tempat	Keluhan	Tgl	Oleh	Tempat	Keluhan
	Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

7.      Riwayat Kehamilan sekarang

a.       HPHT   : 20-04-2012                                        HPL    : 27-01-2013

b.      ANC pertama umur kehamilan                        : 6⁺³ MINGGU

c.       Kunjungan ANC

Trimester I :      Frekuensi         : 1 x

Tempat            : BPS  

Oleh               : Bidan

Keluhan         : pusing, mata berkunang-kunang, dan lemas

Terapi : B-6, asam folat, Fe

                        Trimester II :   Frekuensi         :

                                                Tempat            :

                                                Oleh                :

                                                Keluhan           :

                                                Terapi              :

 Trimester III : Frekuensi         :

                                                Tempat            :

                                                Oleh                :

                                                Keluhan           :

                                                Terapi              :

           

d.      Imunisasi TT

TT chaten : (+)

e.       Pergerakan Janin dalam 12 jam (dalam sehari)

Ibu mengatakan belum bisa merasakan gerakan janin

8.      Riwayat Kesehatan

a.       Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun, dan menahun)

£ Ada, yaitu  Menular  : £ HIV    £  PMS   £ TBC

Menurun : £ DM    £  Asma  £ Hipertensi

Menahun : £ Ginjal£ Jantung£ Paru-paru

R Tidak ada

b.      Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular,menurun, dan menahun)

£ Ada, yaitu :Menular  : £ HIV    £  PMS   £ TBC

 Menurun : £ DM    £  Asma  £ Hipertensi

 Menahun : £ Ginjal£ Jantung£ Paru-paru

R Tidak ada

c.       Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan tidak mempunyai keturunan kembar baik dari pihak ibu maupun suami

d.      Riwayat Operasi

Ibu mengatakan tidak pernah operasi apapun

e.       Riwayat Alergi Obat

Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat apapun

9.      Pola Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari

Sebelum Hamil                                  Setelah Hamil

a.       Pola Nutrisi

-          Makan

Frekuensi    : 4   x/hari                                            2 x/hari

Porsi           : 1 piring                                              1 piring

Jenis            : Nasi, sayur, lauk                                Nasi, sayur, lauk

Pantangan   : Tidak ada                                          Tidak ada

Keluhan      : Tidak ada                                          Tidak ada

-          Minum

Frekuensi    : 5 - 7 x/hari                                         8 - 9 x/hari

Porsi           : 1 gelas                                               1 gelas

Jenis            : Air putih, teh                                     Air putih, susu

Pantangan   : Tidak ada                                          Tidak ada

Keluhan      : Tidak ada                                          Tidak ada

b.      Pola Eliminasi

-          BAB

Frekuensi    : 1 x/hari                                              1 x/hari

Konsistensi : Lunak                                                Lunak

Warna         : Kuning                                              Kuning

Keluhan      : Tidak ada                                          Tidak ada

-          BAK

Frekuensi    : 6 -7 x/hari                                          7 - 8 x/hari

Konsistensi : Cair                                                   Cair

Warna         : Kuning jernih                                    Kuning jernih

Keluhan      : Tidak ada                                          Tidak ada

c.       Pola Istirahat

-          Tidur siang

Lama          : 2  jam/hari                                         1  jam/hari

Keluhan      : Tidak ada                                          Tidak ada

-          Tidur malam

Lama          : 6-7 jam/hari                                       5-6 jam/hari

Keluhan      : Tidak ada                                          Tidak ada

d.      Personal hygiene

Mandi               : 2 x/hari                                              2  x/hari

Ganti pakaian   : 2 x/hari                                              2 x/hari

Gosok gigi        : 2 x/hari                                              2 x/hari

Keramas           : 3 x/minggu                                        3 x/minggu

e.       Pola seksualitas

Frekuensi          : 2 x/minggu                                        1  x/minggu

Keluhan            : Tidak ada                                          Tidak ada

f.       Pola aktifitas ( terkait kegiatan fisik, olah raga )

Ibu mengatakan tidak beraktifitas di luar rumah, kecuali mengikuti mengadakan kursus untuk muridnya dan mengerjakan pekerjaan rumah tangganya

10.  Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)

Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatan seperti merokok,minum jamu,minuman beralkohol.

11.  Psikososiospiritual (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kehamilan, dukungan sosial, perencanaan persalinan, pemberian ASI, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan sosial, dan persiapan keuangan ibu dan keluarga)

Ibu, suami, dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya.

Ibu berhubungan baik dengan lingkungan sekitar.

Ibu beragama hindu dan rajin beribadah

Ibu berencana melahirkan di BPS, ditolong oleh bidan.

Ibu berencana merawat bayinya sendiri dan akan memberikan ASI eksklusif.

Ibu dan suami sudah mempersiapkan dana untuk persiapan persalinan.

12.  Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, dan laktasi)

Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang kehamilan, persalinan, dan laktasi karena ini merupakan kehamilannya kedua.

13.  Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)

Ibu mengatakan lingkungan di sekitar rumah bersih,dan ibu tidak mempunyai hewan peliharaan apapun.

Hewan peliharaan :

£ Ada        R Tidak ada

B.     DATA OBYEKTIF

1.           Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum     : Baik              

Kesadaran              : Composmentis         

Status Emosional    : Stabil

Vital Sign

       Tekanan Darah : 110/90  mmHg                     Nadi                :88 x/menit

       Pernafasan       : 18      x/menit                       Suhu                : 36,6 °C

       Berat badan     : 51     kg                                Tinggi badan   : 158 cm

2. Pemeriksaan Fisik

1). Kepala

a.    Bentuk                    : Mesocephal,tidak ada Massa/benjolan,tidak ada                              nyeri tekan                              

b.   Warna kulit             : sawo matang

2). Rambut

a.       Bentuk                 : bergelombang                       

b.      Bau  rambut         :Tidak berbau

c.       Warna rambut      : Hitam                       

3).  Muka

a.    Bentuk                    : Oval                         

b.   Oedem                    : Tidak ada     

c.    Cloasma gravidarum: Tidak ada

4). Mata

a. Kesimetrisan            : Simetris                    

b. Konjungtiva                        : Tidak anemis

c. Sklera                       : tidak ikterik,bersih,tidak ada sekret

5). Hidung 

a. Polip                        : Tidak ada

b. Infeksi                     : Tidak ada

c. Serumen                  : Tidak ada

6). Mulut

a. Keadaan bibir          : Lembab                    

b. Keadaan gigi           : Tidak ada caries

c. Keadaan gusi           : Tidak ada perdarahan

Tidak ada pembengkakan

d.   Keadaan lidah         : Bersih                       

7). Telinga

Tidak ada tanda-tanda infeksi,tidak ada penyumbatan serumen,pendengaran aktif.

            8). Leher

a. Tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid        

b. Tidak ada Pembesaran kelenjar limfe        

c. Tidak ada Pembesaran kelenjar parotis

d. Tidak ada Pembesaran vena jugularis

9). Dada

a. Mengi                                  : Tidak ada

b. Retraksi dinding dada        : Tidak ada

10). Payudara

a. Simetris                   : Ya                            

b. Hiperpigmentasi      : Ya                            

c. Massa                      : Tidak ada

d. Pembesaran             : Ada              

e. Puting susu              : Menonjol                  

11). Abdomen

a. Bekas luka               : Tidak ada

b. Linea nigra              : Tidak ada

c. Striae gravidarum    : Ada              

a.. Palpasi Leopold

-          Leopold I                                       : Tidak dilakukan

-          Leopold II                                      : Tidak dilakukan

-          Leopold III                                                : Tidak dilakukan

-          Leopold IV                                                : Tidak dilakukan

e.       Osborn test                                                : Tidak dilakukan

f.       TFU menurut Mc. Donald                        : Tidak dilakukan

g.      Auskultasi DJJ                              : Tidak dilakukan

11). Ekstremitas atas

Simetris,tidak ada polidaktily,gerakan aktif,tidak sianosis,tidak odema.

Ekstremitas bawah

Simetris,tidak ada polidaktily,gerakan aktif,tidak sianosis,tidak odema.

12). Genetalia

Tidak ada odema,tidak ada pembesaran kelenjar bartolini

13). Anus                                                    : Tidak ada haemorroid

14). Pemeriksaan panggul (bila perlu)        : Tidak dilakukan

3. Pemeriksaan Penunjang         Tanggal : 04 Juni 2012            , Jam : 11.30 WIB

R Ada, yaitu   : £ PP test                  hasil positif (+)

£ Hb                                    hasil 11 gr %

£ Protein urin           hasil negative (-)

£ Tidak ada

1.    Data Penunjang

Golongan darah        : £ A   R B    £ AB  £ O

II.    INTERPRETASI DATA

A.    Diagnosa Kebidanan

Seorang ibu Ny.Nabila umur 21 tahun G2 P1 A0 Ah1 uk 6⁺³ minggu janin tunggal, hidup intra uteri dengan kehamilan normal.

DS      : Ibu mengatakan berusia 21 tahun

Ibu mengatakan ini kehamilan kedua dan belum pernah mengalami keguguran

Ibu mengatakan keluhannya seperti pusing, mata berkunang, dan lemas tidak mengganggu aktivitasnya

Ibu mengatakan mendapat menstruasi terkahir tanggal 20 April 2012

DO    : KU                : baik

  Kesadaran     : composmentis

Vital sign       :TD      : 110/90 mmHg           N         : 88 x/menit

S          : 36,6 °C                     RR       : 18 x/menit

Hb                     : hasil 11 gr %

Protein urine      : negative (-)

B.     Masalah

Ibu merasa cemas

C.     Kebutuhan

KIE tentang penyebab keluhannya seperti pusing, mata berkunang-kunang dan lemas.

III.       IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Anemia ringan

IV.   ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

Mandiri:

1.      Beritahu ibu perubahan fisiologis pada trimester I yang berkaitan dengan keluhan yang dialami ibu untuk mengurangi kecemasan ibu.

2.      Beri ibu tablet Fe sedini mungkin dan cara mengkonsumsinya.

3.      Anjurkan memperbanyak makanan yang mengandung Fe.

V.      PERENCANAAN                     Tgl: 04 Juni 2012       Jam: 11.50 WIB

1.                  Beritahu ibu perubahan fisiologis pada trimester I yang berkaitan dengan keluhan yang dialami ibu untuk mengurangi kecemasan ibu.

2.                  Beri ibu tablet Fe sedini mungkin dan cara mengkonsumsinya.

3.                  Anjurkan memperbanyak makanan yang mengandung Fe.

4.                  Beritahu ibu kondisi ibu dan janinnya berdasarkan hasil pemeriksaan dan beri dukungan.

5.                  Observasi KU dan vital sign

6.                  Beri KIE tanda bahaya kehamilan

7.                  Beritahu ibu tantang gizi seimbang.

8.                   Beri KIE tentang pola istirahat dan aktivitas.

9.                  Beritahu ibu untuk kunjungan ulang.

VI.   PELAKSANAAN  Tanggal : 04-Juni-2012       Jam:12.05WIB          Oleh:Bidan

1.      Memberitahu ibu perubahan fisiologis pada trimester I yang berkaitan dengan keluhan yang dialami ibu, meliputi:

a.       Sering merasa pusing
Pusing sering dialami oleh ibu hamil. ini terjadi karena sistem peredaran pada darah yang meningkat, yang sulit beradaptasi di dalam tubuh. Sebagai contoh, saat ibu sedang duduk, lalu merasa pusing, bisa jadi gula darah anda menurun. Hal ini diatasi dengan makan makanan bernutrisi dalam jumlah sedikit namun sering.

b.      Mata berkunang-kunang.

Mata berkunang-kunang ialah perubahan fisiologis pada ibu hamil. Hal ini disebabkan abibat pengaruh dari pusing dan lemas yang dirasakan ibu.

c.       Merasa lemas

Sudah menjadi hal yang biasa jika ibu hamil sering merasa lelah. Hal ini terjadi karena tubuh ibu berusaha menyesuaikan diri dengan perubahan fisik yang dimulai dari perubahan tubuh dan peningkatan hormonal, serta perubahan psikologis. 
Dengan keadaan ini, maka ibu  disarankan untuk istirahat yang cukup dan menghindari pekerjaan berat yang melelahkan, seperti dilarang mengangkat barang yang berat.

Serta memberitahu ibu lebih tenang dan tidak perlu cemas dengan keluhan yang dialaminya, karena merupakan perubahan fisiologis tetapi harus tetap menjaga kehamilannya agar tidak menjadi resiko anemia ringan.

2.      Memberikan tablet Fe sedini mungkin dengan dosis 1x1 sehari dan diminum saat lambung kosng atau menjelang tidur. Mengajarkan ibu minum obat bersamaan dengan air jeruk/ vit C dan tidak meminumnya bersamaan dengan kopi/teh/susu.

3.      Memberitahu ibu untuk memperbanyak makanan yang banyak mengandung zat besi seperti daging, ikan, telur, sayuran hijau misalnya bayam dan hati.

4.      Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan kandungannya dalam keadaan normal dan memberi dukungan agar tidak beresiko sampai anemia ringan.

5.      Mengobseravi KU dan Vital sign : keadaan umum: baik, kesadaran : composmentis, TD: 110/90 mmhg, nadi : 88, respirasi: 18x/menit, suhu:36,6 ⁰C.

6.      Membetitahu ibu tanda bahaya kehamilan meliputi : perdarahan lewat vagina, sakit kepala yang hebat, masalah penglihatan, bengkak pada muka dan tangan,nyeri pada bagian perut yang hebat,bayi kurang bergerak seperti biasa.

7.      Memberitahu ibu tentang gizi seimbang meliputi makanan yang mengandung karbohidrat yang bias di dapat dari jagung , beras , kentang , dan ubi. Makanan yang mengandung protein seperti daging ikan , unggas, telur, dan kacang-kacangan. Makanan yang mengandung lemak seperti daging dan kacang- kacangan. Makanan yang mengandung vitamin seperti sayuran dan buah- buahan segar. Makanan yang mengandung mineral seperti sayuran hijau , susu , ikan dan telur serta mengkonsumsi air 8 gelas sehari.

8.      Memberitahu ibu tentang pola istirahat dan aktivitas seperti ibu selama hamil harus tirah baring dan tidak meakukan aktivitas banyak kegiatan karena akan mempengaruhi kehamilan.

9.      Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang seminggu lagi atau jika ada keluhan.

VII.EVALUASI        Tanggal : 04-06-2012,      Jam:12.15 WIB,       Oleh:Bian

1.                  Ibu mengerti perubahan fisiologis pada trimester I yang berkaitan dengan keluhan yang dialami ibu dan dapat mengulangnya kembali. Serta rasa cemas ibu tertangani dan ibu mengatakan lebih tenang.

2.                  Ibu bersedia untuk mengonsumsi tablet Fe 1x1 sehari.

3.                  Ibuberjanji akan memperbanyak mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung zat besi.

4.                  Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan ibu merasa sangat senang dan puas.

5.                  Hasil observasi KU: baik, Kesadaran: Composmentis, vital sign TD: 110/90 mmhg, S: 36,6⁰C, N: 88 x/menit, R:18x/menit.

6.                  Ibu memahami tentang tanda bahaya kehamilan dan ibu dapat mengulang penjelasan kembali.

7.                  Ibu  mengerti tentang gizi seimbang dan bersedia untuk mengonsumsi gizi seimbang.

8.                  Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan bersedia untuk tirah baring dan istirahat cukup.

9.                  Ibu bersedia dan berjanji akan melalukan kunjungan ulang seminggu kemudian.