ASUHAN
KEBIDANAN AKSEPTOR KB PIL
Ny “W” UMUR
28 Thn P0A0 Ah0
DI BPM CECILLIA, Amd.Keb
CATUR TUNGGAL, SAREN, DEPOK, SLEMAN
Tanggal masuk / pukul : 18-12-2011 / 09.00 WIB
No. Rekam Medis : 181211
1. PENGKAJIAN Tanggal/ pukul : 18-12-2011 / 09.00 WIB
Biodata pasien
Istri Suami
Nama : Ny.W Nama : Tn.X
Umur : 28 tahun Umur : 33 tahun
Agama : Budha Agama : Budha
Suku/
Bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Adisucipto no.13 Alamat : Jln.
Adisucipto no.13
No. Tlp : 0812345678 No. Tlp : 0823456789
A. Data
Subyektif
1. Alasan
Kunjungan
Ibu mengatakan ingin mendapatkan pil KB.
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan
lain.
3.Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 12 tahun
b. Siklus : 28 hari, teratur / tidak teratur
c. Lama : 7 hari
d. Konsistensi : cair
e. Warna : merah tua
f. Keluhan : tidak ada
4. Riwayat obstetrik ( kehamilan, persalinan, nifas )
|
No.
|
Hamil
ke
|
Umur kehamilan
|
Persalinan
|
BBL
|
Nifas
|
|||||
|
Tahun
|
Penolong
|
Tempat
|
Komplikasi
|
BB
|
JK
|
H/M
|
|
|||
|
|
Belum pernah
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Riwayat KB
|
No.
|
Cara/ alkon
|
Jenis alkon
|
Mulai pakai
|
keluhan
|
Berhenti / lepas
|
alasan
|
||||
|
tahun
|
oleh
|
di
|
tahun
|
oleh
|
di
|
|
||||
|
|
Belum pernah
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan / Penyakit Ibu Sekarang
1.
Hipertensi : ya / tidak
2.
Diabetes mellitus: ya /
tidak
3.
Hepatitis : ya / tidak
4.
Asma : ya / tidak
5.
Penyakit jantung : ya / tidak
6.
PMS : ya
/ tidak
7.
HIV / AIDS : ya / tidak
8.
Lainya :tidak ada
b. Riwayat kesehatan / Penyakit Ibu yang Lalu
1.
Hipertensi : ya / tidak
2.
Diabetes mellitus:ya/
tidak
3.
Hepatitis : ya / tidak
4.
Asma : ya / tidak
5.
Penyakit jantung : ya / tidak
6.
PMS : ya /
tidak
7.
HIV / AIDS : ya / tidak
8.
Lainya :tidak ada
c. Riwayat Kesehatan/ Pemyakit Keluarga
1.
Hipertensi : ya / tidak
2.
Diabetes mellitus:ya/
tidak
3.
Hepatitis : ya / tidak
4.
Asma : ya / tidak
5.
Penyakit jantung : ya / tidak
6.
PMS : ya / tidak
7.
HIV / AIDS : ya / tidak
8.
Lainya :tidak
ada
d. Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan
tidak mempunyai riwayat alergi obat
e. Riwayat operasi
Berhubungan
dengan obstetric / ginekologi : ya / tidak
Tindakan operasi : tidak ada
8 . Riwayat Perkawinan
a.
Menikah ke : 1
b.
Lama : 1 hari / minggu / bulan / tahun
c.
Nikah pertama
kali saat usia : 28 tahun
d.
Usia ibu saat
menikah 28 tahun, usia suami saat meinikah 33 tahun.
9.
Pola
pemenuhan kebutuhan sehari – hari
a.
Nutrisi
1)
Makan
Frekuensi : 3 x / hari
Jenis : nasi, sayur, lauk
Porsi : 1 piring
Pantangan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
2)
Minum
Frekuensi : 7 x / hari
Jenis : air putih, teh
Porsi : 1 gelas
Pantangan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
b.
Eliminasi
1)
BAB
Frekuensi : 1x/ hari
Konsestensi : lembek
Warna : kuning kecokelatan
Bau : khas feces
Keluhan : tidak ada
2)
BAK
Frekuensi : 8 x/ hari
Warna : kuning jernih
Bau : khas urine
Keluhan : tidak ada
c.
Istirahat
1)
Tidur siang
Lama : 2 jam
Keluhan : tidak ada
2)
Tidur malam
Lama : 8 jam
Keluhan : tidak ada
d.
Aktifitas
Di rumah : menyapu, memasak,
mencuci
Di luar rumah : arisan
e.
Personal Hygiene
Mandi : 2 x/ hari
Gosok gigi : 2 x/ hari
Keramas : 3x/ minggu
Ganti pakaian
·
Dalam : 2x/ hari
·
Luar : 2x/hari
Keluhan :
tidak ada
f.
Seksualitas
Frekuensi : 1 x/ minggu
Keluhan : tidak ada
10. Data psikososial, spiritual, ekonomi
a. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga
Ibu mengatakan hubungan dengan
suami dan keluarga terjalin dengan baik.
b.Hubungan ibu dengan tetangga
Ibu
mengatakan hubungannya dengan tetangga terjalin dengan baik.
c. Ketaatan ibu beribadah
Ibu
mengatakan taat beribadah.
d.Penopang
Perekonomian keluarga
Ibu mengatakan yang menopang
perekonomian keluarga adalah suami.
11. Lingkungan yang berpengaruh
a. Hewan peliharaan
Ibu
mengatakan tidak mempunyai hewan peliharaan.
b. Lingkungan sekitar rumah
Ibu
mengatakan lingkungan di sekitar rumah bersih dan nyaman.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum :
baik
2. tanda – tanda vital
a) Tekanan darah :
120/80 mmHg
b) Denyut nadi :
frekuensi 80 x / menit irama teratur
c) Respirasi : frekuensi 19x / menit irama teratur
d) Suhu
badan : 36,8oC
2. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
a) Bentuk
kepala : mesocephal
b) Ukuran
kepala : normal
c) Warna
kulit : normal
2. Rambut
a) Bentuk rambut :
lurus
b) Bau rambut :
tidak berbau
c) Warna rambut :
hitam
d) Kebersihan rambut : bersih, tidak ada kutu/ketombe
3. Muka
a) Bentuk muka (wajah) : oval
b) Warna kulit :
sawo matang
4. Mata
a)
Kesimetrisan : simetris
b)
konjuntiva : merah
muda
c)
Skalera : tidak
ikterik
5.Hidung
a)
Bentuk hidung : mancung
b)
Lubang hidung : bersih, tidak
ada secret
c)
Cuping hidung : tidak ada
6. Telinga
a)
Bentuk telinga : simetris
b)
Lubang telingan : bersih, tidak
ada serumen
7. Mulut
a)
Keadaan bibir : tidak anemis,
tidak pecah-pecah
b) Keadaan gigi dan gusi : bersih, tidak ada stomatitis
c)
Keadaan lidah : bersih
d)
Tonsil : tidak
ada pembesaran tonsil
8. Leher
a)
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
b)
Kelenjar limfe : tidak ada
pembesaran kelenjar limfe
c) Vena
jugularis : tidak ada
pembesaran vena jugularis
d)
Parotis : tidak
ada pembesaran kelenjar parotis
9. Dada (thorak)
dan paru : tidak ada retraksi dinding
dada
10. Abdomen :
tidak ada bekas operasi
11. Anogenitalia : bersih, tidakada
pembengkakan, tidak ada varises, tidak ada haemoroid, terdapat lubang anus
12. Ekstrimitas
a) Atas : simetris, gerakan aktif, tidak ada
pembengkakan, jari tangan lengkap
b) Bawah : simetris, gerakan aktif, tidak ada
pembengkakan, jari kaki lengkap
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak
dilakukan pemeriksaan penunjang
II. INTERPRETASI DATA
A.
Diagnosa
Kebidanan
Seorang Ibu Ny “W”
usia 28 tahun P0A0 Ah0 sehat
Data Dasar:
·
DS: - Ibu mengatakan berumur 28 tahun
-
Ibu
mengatakan belum pernah hamil dan melahirkan
·
DO:
Tekanan darah :
120/80 mmHg
Denyut nadi :
frekuensi 80 x / menit irama
teratur
Respirasi : frekuensi 19x / menit irama teratur
Suhu badan :
36,8oC
B.
Masalah
Tidak ada
C.
Kebutuhan
Ingin mendapatkan
pil KB
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISISPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN Tanggal:
18-12-2011 Pukul: 09.09 Wib
1.
Beritahu ibu
tentang hasil pemeriksaan
2.
Beritahu ibu
tentang cara kerja, kelebihan, kekurangan dan efek samping dari KB pil
kombinasi
3.
Berikan ibu
KB pil kombinasi
4.
Sarankan ibu
minum pil tepat waktu dan tidak boleh sampai lupa
5.
Anjurkan ibu
segera datang ke pelayanan kesehatan bila ada masalah selama penggunaan pil
6.
Anjurkan ibu
kunjungan ulang
VI. PELAKSANAAN Tanggal:
18-12-2011 Pukul: 09.15 Wib
1.
Beritahu ibu
tentang hasil pemeriksaan, yaitu
Tekanan darah :
120/80 mmHg
Denyut nadi :
frekuensi 80 x / menit irama
teratur
Respirasi : frekuensi 19x / menit irama teratur
Suhu badan :
36,8oC
Dan ibu dalam keadaan baik dan sehat.
2.
Memberitahu ibu bahwa
-
cara kerja
pil KB adalah dengan mencegah pelepasan sel telur.
-
Kelebihan
KB pil:
- Sangat efektif bila diminum teratur
- Tidak mengurangi kenyamanan hubungan suami istri
- Tidak tergantung pada dokter
- Dapat dipakai oleh
semua wanita usia produktif
- Dapat dipakai oleh
wanita yang belum pernah hamil
-
Dapat dihentikan pemakaiannya dengan kapan saja jika menginginkan kehamilan
-
Kekurangan KB pil:
- Mual terutama tiga bulan pertama
- Sakit kepala ringan
- Nyeri payudara
- Dapat meningkatkan berat badan
- Tidak cocok untuk mereka yang pelupa
- Kemasan baru selalu harus tersedia setelah pil kemasan sebelumnya habis
-
Efek samping:
3.
Memberikan
ibu KB pil kombinasi
4. Menyarankan ibu minum pil tepat waktu sesuai
dengan arah panah dan hari yang sudah ada pada belakang bungkus pil. Jika baru pertama kali
menggunakan pil KB, mulai minum
pil saat haid yaitu mulai di hari ke lima haid atau paling baik di hari pertama
haid. Bila dimulai pada saat haid sudah berhenti, jika hendak melakukan hubungan
intim, gunakan kondom selama 7 hari pertama menelan pil untuk mencegah
terjadinya kehamilan. Untuk mencegah lupa minum pil, minumlah pil KB secara
teratur setiap harinya pada jam yang sama, disarankan untuk menelan pil pada
malam hari (sebelum tidur atau setelah makan malam).
Jika lupa minum satu pil KB ( aktif bukan
placebonya ) minum segera saat teringat dan minum pil dosis hari itu di saat
waktu rutin biasanya. Jika lupa 1 hari (24 jam) maka masih dapat diminum 2
tablet langsung pada saatnya minum pil. Namun jika lupa lebih dari 1 hari,
buang pil yang terlupa dan lanjutkan minum pil sesuai harinya, namun karena
efektifitas berkurang, perlu dikombinasikan dengan kontrasepsi kondom saat
berhubungan intim.
5.
Menganjurkan
ibu segera datang ke pelayanan kesehatan bila ada masalah selama penggunaan pil
seperti nyeri perut bagian bawah yang hebat, nyeeri dada yang berat, batuk,
sesak, pusing, gangguan penglihatan, nyeri kaki berat
6.
Menganjurkan
ibu kunjungan ulang 3 bulan kemudian.
VII. EVALUASI Tanggal:18-12-2011 Pukul: 09. 20 Wib
1.
Ibu merasa
senang dan bahagia karena mengetahui keadaannya baik dan sehat.
2.
Ibu sudah
mengetahui cara kerja, kelebihan, kekurangan serta efer samping dari penggunaan
KB pil kombinasi dan ibu mampu mengulang kembali penjelasan bidan
3.
Ibu sudah
diberi KB pil kombinasi
4.
Ibu berjanji
akan minum pil tepat waktu dan tidak akan lupa
5.
Ibu bersedia
datang ke pelayanan kesehatan bila ada masalah selama pemakaian pil
6.
Ibu bersedia
akan melakukan kunjungan ulang 3 bulan kemudian
Tidak ada komentar:
Posting Komentar