ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
HAMIL NY. T G1P0A0Ah0 DENGAN UMUR KEHAMILAN 22 MINGGU
DI RSUD YOGYAKARTA
NO. REGISTER : 338.226
MASUK RS TANGGAL : 18 Maret 2009
DIRAWAT DI RUANG : ANGGREK I
TANGGAL PENGKAJIAN :
18 Maret 2009
PUKUL : 10.00 WIB
I. PENGKAJIAN DATA
A. Biodata
1. Identitas
IBU SUAMI
Nama
: NY. T Nama : Bp. W
Umur
: 23 th Umur : 27 th
Agama
: Islam Agama : Islam
Suku /Bangsa : Jawa
/ Indonesia Suku /Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : D3
Pendidikan : S1
Pekerjaan :
IRT Pekerja : PNS
Alamat
: Yogyakarta Alamat : Yogyakarta
B. Data Subeyektif
1. Alasan Kunjungan
saat ini
Ibu mengeluh
cepat lelah,sesak nafas,sulit tidur,demam,menggigil dan berkeringat pada malam
hari.
2. Riwayat
Menstruasi
HPHT : 11 Oktober 2009 HPL : 18 Juli 2009
Menarche Umur : 14 tahun Siklus : 28 hari,teratur
Lamanya :
6 – 7 hari Banyak
darah : 30-40 cc
Warna :
Merah Keluhan : Tidak ada
3. Riwayat
Perkawinan
Kawin : 1
kali
Lama
Perkawinan : 1
tahun
Umur pertama
menikah : istri 22 tahun,suami 27
tahun
Anak bawaan
suami pertama : tidak ada
4. Riwayat
kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
G1 P0 A0 Ah0
|
Hamil
ke
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||
|
Tgl
lahir
|
Umur
kehamilan
|
Jenis
persalinan
|
penolong
|
komplikasi
|
Jenis
kelamin
|
lahir
|
laktasi
|
komplikasi
|
|
|
Kehamilan sekarang
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Riwayat kontrasepsi
yang digunakan
|
No
|
Jenis kontrasepsi
|
Pasang
|
Lepas
|
||||||
|
tanggal
|
oleh
|
tempat
|
keluhan
|
tanggal
|
oleh
|
tempat
|
alasan
|
||
|
|
Ibu belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Riwayat
kehamilan sekarang
a.
Tanda-tanda kehamilan
-
PP test ( + )
-
Morning sicknes ( mual dan muntah )
b. Umur
Kehamilan : 22 Minggu
c. Pergerakan janin yang
pertama pada umur kehamilan : - minggu
pergerakan janin dalam
24 jam terakhir :
- kali
d. Keluhan yang dirasakan
Trimester
1 : mual-muntah pagi hari,
sering buang air keci,cepat lelah dan sesak nafas.
Trimester
2 : cepat lelah,sesak
nafas,keringat dingin pada malam hari disertai demam.
Trimester
3 : belum ada.
e. Imunisasi
TT Caten :
1 kali
TT
1 : belum dilakukan.
TT
2 : belum dilakukan.
7. Riwayat
Kesehatan
a. Riwayat penyakit yang diderita
a. Pernah sakit batuk yang lama dan tidak sembuh-sembuh.
b. Pernah berobat tetapi tidak sembuh.
c. Pernah berobat tetapi tidak teratur.
d. Riwayat kontak dengan penderita Tuberkulosis Paru.
e. Daya tahan tubuh yang menurun.
f. Riwayat vaksinasi yg tidak teratur.
b. Pernah berobat tetapi tidak sembuh.
c. Pernah berobat tetapi tidak teratur.
d. Riwayat kontak dengan penderita Tuberkulosis Paru.
e. Daya tahan tubuh yang menurun.
f. Riwayat vaksinasi yg tidak teratur.
b. Alergi Obat
Ibu mengatakan tidak memiliki alergi obat apapun seperti antibiotik.
c. Penyakit
yang pernah / sedang diderita keluarga
Ibu mengatakan dari pihak
ibu atau suami tidak ada yang pernah atau sedang menderita penyakit menahun,menurun,menular,kronis
seperti DM,jantung,hipertensi,asma,hepatitis,TBC,HIV / AIDS.
d. Riwayat
keturunan kembar.
Ibu mengatakan dari pihak suami atau
ibu tidak ada yang mempunyai riwayat kembar.
8. Kebiasaan sehari – hari
a.
Pola nutrisi
Sebelum Hamil.
Makan : 3 x / hari. Minum : 6 – 7 gelas / hari.
Porsi : sedang. Jenis : air putih.
Jenis : Nasi, lauk, sayur. Pantangan : Tidak ada.
Pantangan : Tidak ada.
Selama Hamil.
Makan : 2 x / hari. Minum : 7 gelas / hari.
Porsi : sedang. Jenis : air putih,susu.
Jenis : Nasi, lauk, sayur. Pantangan : Tidak ada
Pantangan : tidak ada.
b. Eliminasi
Sebelum Hamil Selama
Hamil
BAK : 3 - 4 x / hari. BAK : 7 – 8 x /
hari. Konsistensi :
cair.
Konsistensi :
cair.
Keluhan : Tidak ada. Keluhan : sering BAK
BAB : 1 x / hari. BAB : 1 x / hari
Konsistensi : lembek Konsistensi : lembek
Keluhan : Tidak ada. Keluhan : Tidak ada.
c. Pola aktivitas
Kegiatan sehari-hari : sebagai
ibu rumah tangga
Istirahat / tidur : 5-6 jam/hari.
Keluhan : Cepat lelah.
Seksualitas : Frekuensi
: 2-3 kali/minggu.
Keluhan : tidak ada.
d. Personal Hygiene.
Mandi : 2 x / hari dengan sabun mandi.
Keramas : 3 x / minggu dengan shampoo.
Gosok gigi
: 3 x / hari dengan pasta gigi.
Ganti pakaian : 2
x / hari.
Keluhan : tidak ada.
e. Kebiasaan-kebiasaan
Merokok : Ibu tidak merokok.
Minum jamu-jamuan :
Ibu tidak minum jamu.
Minum-minuman keras :
Ibu tidak minum-minuman keras.
Makanan/minuman pantang : tidak ada.
Minum obat : Ibu minum obat
yaitu suplemen dan multivitamin.
9. Data Psikososial
a. Respon Ibu / keluarga.
Dukungan Ibu dan
Keluarga terhadap kehamilannya.
Ibu
dan keluarga merasa senang dengan kehamilannya yang sekarang.
b. Persiapan Persalinan
- Rencana melahirkan di Rumah Sakit dan
ditolong oleh dokter.
-
Rencana menyusui dan merawat bayinya : Ibu ingin menyusui bayinya secara ASI
Eksklusif dan merawat sendiri.
- Rencana alat transportasi rujukan : Ibu
dan keluarga sudah menyiapkan
alat transportasi.
- Persiapan alat untuk persalinan :Ibu dan keluarga sudah menyiapkan. Persiapan donor darah : Ibu dan keluarga sudah
menyiapkan donor darah apabila dibutuhkan.
-
Pengambil keputusan pada saat kegawatdaruratan
: suami.
- Persiapan dana untuk persalinan : Ibu dan keluarga sudah meyiapkan.
C.
Data Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik
a.
Keadaan umum : Kurang baik
Kesadaran :Composmentis
b.
Tanda Vital
Tekanan
darah : 110/70 mmhg
Nadi
:
80X/menit
Suhu :
38 ° C
Respirasi
: 16-18X/menit
TB : 158
cm
BB sekarang : 48kg
LILA : 23 cm
c.
BB/TB/LLA : 48 kg/158 cm/23 cm.
d. Kepala
: simetris,bentuk mesochepal,tidak ada
benjolan.
Oedem wajah : Tidak ada.
Cloasma gravidarum: Tidak ada.
Mata : simetris, conjungtiva pucat,sklera
tidak
ikterik, tidak ada tanda infeksi.
Mulut : bibir tidak pecah-pecah,gusi tidak
berdarah,gigi bersih,tidak ada karies,lidah bersih.
Leher : tidak ada pembesaran
kelenjar limfe,vena jugularis dan kelenjar tiroid,tidak ada pembengkakan
kelenjar parotis.
e. Payudara :
simetris,membesar,terdapat hiperpigmentasi pada
aerola mammae,putting susu menonjol
kolostrum belum keluar.
f. Dada :
ada retraksi dinding dada.
f. Abdomen : bentuk normal belum ada
pembesaran,tidak ada bekas luka operasi,
strie gravidarum tidak ada.
Palpasi Leopold
Leopold I : TFU 22 cm
letak melintang.
Leopold II : tidak dilakukan.
Leopold III : tidak dilakukan.
Leopold IV : tidak dilakukan.
TBJ : TFU 22 cm
TBJ =
TFU - 12 x 155
= 22 – 12 x 155
=
10 x 155
=
1550 gr.
Auskultasi : DJJ sudah terdengar.
Frekuensi : 146 X/ menit
g. Tangan dan kaki
Oedem : tidak ada.
Varices : tidak ada.
Reflek
patella Ka/Ki : ( + )
Kuku : Bersih,tidak pucat.
h. Genetalia luar
Tanda
chadwich : tidak ada.
Varices : tidak ada.
Bekas luka : tidak ada.
Kelenjar
bartholini : tidak ada pembesaran
kelenjar bartholini.
Pengeluaran : tidak ada.
i. Anus
Hemoroid : tidak ada hemoroid.
2. Pemeriksaan panggul luar.
Distansia Spinarum :
25 cm.
Distansia Cristarum : 28 cm.
Distansia
Boudelogue : 18 cm.
Ukura Lingkar
panggul : 80 cm.
3. Pemeriksaan panggul
dalam.
Tidak dilakukan.
4. Pemeriksaan penunjang.
a. Pemeriksaan laboratorium ( tanggal 18 Maret 2009 )
- Darah,tanggal 18
Maret 2009
Hasil : Peningkatan leukosit dan laju endap
darah ( LED )
- Urine : Tidak dilakukan.
b. Pemeriksaan
Radiologi
Poto torak: Infiltnasi lesi awal pada area
paru atas ; Pada tahap dini tampak gambaran bercak-bercak seperti awan dengan
batas tidak jelas ; Pada kavitas bayangan, berupa cincin ; Pada kalsifikasi
tampak bayangan bercak-bercak padat dengan densitas tinggi.
c. Catatan medik lain.
Tidak ada.
II. INTERPRETASI DATA
A.
Diagnosa kebidanan
Seorang G1P0A0,umur
23 tahun hamil 14 minggu dengan kehamilan normal.
Dasar : Ds
: - Ibu mengatakan hamil yang pertama.
- Ibu mengatakan berusia 23 tahun.
- Ibu mengatakan belum pernah KB.
- Ibu mengatakan belum pernah abortus.
- HPHT
: 8 Maret 2008
Do : - HPL : 15 Desember 2008.
- Umur kehamilan : 14 Minggu.
- Leopold I :
TFU 18 cm dan Ballotement ( + )
B. Masalah
Ketidak
nyamanan pada ibu hamil yaitu ibu mengeluh sering buang air kecil.
C. Kebutuhan
- Informasi tentang keluhan ibu.
- KIE tentang nutrisi dan
kebutuhan ibu.
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
A. Diagnosa potensial
Tidak ada
IV. ANTISIPASI TINDAKAN
SEGERA
Tidak ada
V. RENCANA ASUHAN tanggal :
24 Juni 2008 jam : 10.00 WIB
1. Beritahu informasi
kepada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan janin.
2. Beritahu informasi keluhan ibu tentang
sering buang air kecil.
3. KIE tentang cara BAK
yang benar.
4. Beritahu tentang
tanda-tanda bahaya kehamilan.
5. Beri ibu obat.
6. Anjurkan ibu untuk
melakukan kunjungan ulang.
7. Dokumentasi hasil pemeriksaan keadaan ibu dan janin.
VI. IMPLEMENTASI tanggal
: 24 Juni 2008 jam : 10.15 WIB
- Memberikan informasi kepada ibu dan keluarga bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik.
- Memberitahu ibu tentang keluhannya bahwa sering buang air kecil diawal kehamilan itu merupakan hal yang fisiologis selama tidak mengganggu aktifitas ibu.
- Memberitahu ibu cara BAK yang benar,yaitu sebelum BAK sarankan agar ibu melakukan vulva hygiene terlebih dahulu karna seringnya BAK membuat daerah genetalia ibu menjadi lebih lembab,dan setelah selesai BAK sarankan agar membersihkan daerah genetalia sampai bersih dan kering.
- Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan yaitu mual dan muntah sampai membuat ibu tidak dapat beraktivitas, sakit kepala yang hebat (tidak sembuh dengan istirahat),perdarahan pervaginam.
- Memberikan ibu obat yaitu tablet Fe,kalsium dan vitamin.
- Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang satu bulan lagi atau bila ada keluhan dan terjadi tanda-tanda bahaya kehamilan.
- Dokumentasikan hasil pemeriksaan ibu dan janin dibuku catatan bidan dan dibuku kunjungan ibu.
VII. EVALUASI tanggal : 24 Juni 2008 jam : 11.00 WIB
1.
Ibu mengerti tetang penjelasan
yang disampaikan oleh bidan.
2.
Ibu mengatakan sudah mengerti
tentang keluhannya.
3.
Ibu mengatakan sudah mengerti
tentang cara BAK yang benar.
4.
Ibu sudah mengetahui tentang
tanda-tanda bahaya kehamilan.
5.
Ibu bersedia untuk minum obat
yang diberikan bidan.
6.
Ibu bersedia untuk melakukan
kunjungan ulang satu bulan lagi atau bila ada keluhan.
7.
Semua hasil pemeriksaan ibu dan
janin telah didokumentasikan oleh bidan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar