ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGI
Ny “A” G1 P0 A0 UMUR 25 TAHUN, UK 40 MINGGU
DI BPS RETNO, KLEDOKAN
No Register :
052765
Masuk Rs Tanggal/Jam :
29-03-2013/ Jam 08.10 WIB
Di Riwat di Ruang : Pemeriksaan
I.
PENGKAJIAN
A.
IDENTITAS
IBU SUAMI
Nama : “A” “ E”
Umur : 25 tahun 28
tahun
Agama : Islam Islam
Suku
/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA STM
Pekerjaan : IRT Pegawai swasta
Alamat : jln.Cemara indah RT 12/RW 06 Maguwoharjo
No
Telpon : - -
B.
DATA SUBYEKTIF
1.
Alasan kunjungan
Ibu mengatakan ingin
memeriksakan kehamilannya
2.
Keluhan utama
-
Ibu mengatakan mules-mules
pada perutnya
-
Ibu mengatakan
kenceng-kenceng pada perutnya
3.
Riwayat menstruasi
Menarche :
13 tahun Siklus : 28 hari
Lama :
5-7 hari Teratur : Teratur
Sifat darah :
cair Keluhan : Tidak ada
4.
Riwayat Perkawinan
Status pernikahan :
syah Menikah ke : 1
Lama :
2 tahun Usia menikah pertama kali
: 23 tahun
5. Riwayat
obstetrik : G1 P0 A0 AH0
|
no
|
Hamil
ke
|
Persalinan
|
Anak
|
Nifas
|
|||||||
|
Tahun
|
Tempat
|
Umur kehamilan
|
Jenis
|
penolong
|
JK
|
BB
|
B
|
Keadaan
|
|||
|
1
|
Hamil ini
|
||||||||||
6. Riwayat
kontrasepsi yang digunakan
|
no
|
Jenis kontrasepsi
|
Pasang
|
Lepas
|
||||||
|
Tgl
|
Oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
Tgl
|
Oleh
|
Tempat
|
Alasan
|
||
|
1
|
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
7. Riwayat
Kehamilan sekarang
a. HPM
: Tanggal 22-06-2012
HPL
:Tanggal 29-03-2013
b. ANC
pertama kali umur kehamilan : 4+2 minggu
c. Kunjungan
ANC
Trimester
I
Frekuensi : 2 x, Tempat
: BPS Oleh
: Bidan
Keluhan : Mual muntah
Terapi : Asam folat
Trimester
II
Frekuensi : 1 x, Tempat
: BPS Oleh : Bidan
Keluhan : tidak
ada keluhan
Terapi
: Fe , calk
Trimester
III
Frekuensi : 1 x, Tempat
: BPS Oleh : Bidan
Keluhan : tidak
ada keluhan
Terapi
: Fe , kalk
d. Imunisasi
TT
TT
1 : Pada umur kehamilan 4+2
Minggu
TT 2 :
Pada umur kehamilan 8+4 Minggu
e. Pergerakan
janin selama 24 jam (dalam sehari)
Ibu
mengatakan gerakan janin > 15X selama 24 jam
8. Riwayat
kesehatan
a. Penyakit
yang pernah / sedang diderita (menular,menurun,menahun)
Ibu
mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menular seperti
(PMS,TBC,Hepatitis,HIV/AIDS), penyakit menurun seperti
(DM,ASMA,Hipertensi),Penyakit menahun seperti ( Jantung).
b. Penyakit
yang pernah / sedang diderita keluarga (menahun, menurun, menahun)
Ibu
mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak sedang menderita
penyakit menular seperti (PMS, TBS, HIV/AIDS, Hepatitis), Penyakit menurun (
DM, ASMA, Hipertensi), penyakit menahun seperti (Jantung).
c. Riwayat
keturunan kembar
Ibu
mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak mempunyai
riwayat keturunan kembar.
d. Riwayat
Operasi
Ibu
mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi apapun.
e.
Riwayat alergi
obat.
Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat.
9. Pola
pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola
Nutrisi
Makan sebelum hamil Makan selama hamil
Frekuensi :
+ 3x /hari Frekuensi
: + 3x /hari
Porsi
:
1 piring penuh Porsi : 1 piring
Jenis : nasi, sayur, lauk Jenis : nasi, sayur, lauk
Keluhan : tidak
ada Keluhan :
tidak ada
Pantangan
: tidak ada Pantangan : tidak ada
b.
Minum sebelum hamil Minum
selama hamil
Frekuensi : + 5x/hari Frekuensi :+
8x/hari
Porsi : 1 gelas Porsi : 1 gelas
Jenis : Air putih, teh Jenis : Air putih, susu
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
Pantangan : tidak ada. Pantangan : tidak ada
c. Pola
eliminasi
BAB sebelum hamil BAB
selama hamil
Frekuensi :
1-2x/hari Frekuensi :
1x/hari Konsistensi : lembek Konsistensi : lembek
Warna :
kecoklatan Warna :
kecoklatan
Keluhan : tidak ada Keluhan
: tidak ada
BAK sebelum hamil BAK
selama hamil
Frekuensi : +5x/hari Frekuensi : + 8
Konsistensi :
cair Konsistensi : cair
Warna : kuning jernih Warna
: kuning jernih
Keluhan : tidak
ada Keluhan : tidak ada
d. Pola istirahat
Tidur
siang sebelum hamil Tidur siang selama hamil
Lama :
tidak ada Lama :
1-2jam/hari
Keluhan :
tidak ada Keluhan :
tidak ada
Tidur
malam sebelum hamil Tidur
malam selama hamil
Lama : +7 jam/hari Lama : +5-6jam/hari
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
e. Personal hygiene
Mandi : 2x/hari Ganti pakaian: 2x/hari
Gosok
gigi : 2x/hari Keramas :
3x/hari
f. Pola seksualitas
Frekuensi
: 2x/minggu Keluhan : tidak ada
g. Pola aktivitas
Ibu
mengatakan aktivitas ibu sehari-sehari hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga
seperti: mencuci, menyapu dan
memasak.
h. Pola
pemenuhan kebutuhan terakhir
Makan,
tanggal 28-03-2013,jam 21.00 WIB,jenis nasi,sayur
Minum,tanggal
29-03-2013,jam 06.00 WIB,jenis air putih
BAK, tanggal 29-03-2013,jam 07.00 WIB
BAB, tanggal 29-03-2013,jam 05.00 WIB
Istirahat/tidur,tanggal
28-03-2013,lama 5 jam
10. Kebiasaan
yang mengganggu kesehatan
( merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu
mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang menggangu kesehatan yaitu seperti (
merokok, minum jamu, minuman beralkohol).
11. Psikososiospiritual dan ekonomi
(penerimaanibu/suami/keluarga perencanaan
persalinan, pemberian ASI, perawatan bayi, kegiatan ibadah, Kegiatan social,
dan persiapan keuangan ibu dan keluarga)
- Ibu
mengatakan ibu,suami maupun keluarga sangat senang atas kehamilan ini.
- Ibu
mengatakan sudah mempersiapkan persalinan seperti : pendamping ibu pada saat
persalinan, Donor darah, kendaraan, tempat persalinan, penolong persalinan.
- Ibu
mengatakan ingin memberikan ASI secara Eksklusif pada bayinya.
- Ibu
mengatakan ingin merawat bayinya sendiri.
- Ibu
mengatakan taat dalam beribadah.
- Ibu
mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan social dikampungnya.
- Ibu
mengatakan penopang perekonomian
keluarga adalah suami.
12.Pengetahuan
ibu ( tentang kehamilan, persalinan dan laktasi)
- Ibu
mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan.
- Ibu
mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda persalinan.
- Ibu
mengatakan sudah mengetahui mengenai laktasi.
- Ibu
mengatakan sudah mengetahui cara perawatan
bayi.
13.Lingkungan
yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)
- Ibu
mengatakan daerah sekitar rumah bersih jauh dari polusi udara, limbah pabrik
dan jauh dari kandang hewan)
- Ibu
mengatakan tidak mempunyai hewan peliharaan yaitu seperti: kucing, anjing,
ayam, dan burung.
C.
DATA
OBYEKTIF
1. Pemeriksaan
umum
Keadaan
umum
: Baik
Kesadaran
: Composmetis
Status
emosional :
Stabil
Tanda
vital sign
Tekanan
darah : 110/80mmHg Nadi : 84x/menit
Pernafasan : 24x/menit Suhu :36,5oC
Berat
badan : 66 kg Tinggi badan : 156
cm
2.
Pemeriksaan fisik
Kepala : Mesocepal, tidak ada nyeri
tekan
Rambut :
panjang, lurus, hitam , bersih
Muka :oval, tidak ada strie
gravidarum, tidak ada bekas luka, tidak oedema
Mata :
simetris, tidak ada tanda –tanda infeksi, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik dan penglihatan baik.
Telinga :
simetris, bersih
Hidung : simetris, tidak ada polip,
tidak secret.
Mulut :
tidak ada karies pada
gigi, tidak ada gusi berdarah, lidah
bersih.
Leher : tidak ada pembengkakan
kelenjar parotis, tyroid,
limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar vena
jugu laris.
Dada : tidak ada bunyi wheezing,
tidak ada bunyi retraksi dinding dada.
Payudara : simetris, putting susu
menonjol, hiperpigmentasi padaareola mamae,
dan Colostrums belum keluar.
Abdomen : tidak ada bekas luka operasi.
Palpasi
Loepold
Leopold
I :TFU setinggi px,bagian fundus
teraba bulat,lunak,tidak melenting.
Leopold
II :bagian kanan ibu teraba
datar,seperti papan.bagian kiri ibu teraba bagian kecil-kecil janin.
Leopold
III : bagian terendah janin
teraba bulat lunak,melenting
Leopold
IV : bagian terendah janin
belum masuk panggul dan tangan pemeriksa dapat menyatu.
Palpasi
supra pubic : 0/5 bagian
Osborn
test : tidak dilakukan
TFU menurut Mc. Donal: 30 cm
TBJ :(30-11)x 155=2945gr
Auskultasi
Djj : 145 x/ Menit irama teratur
His : 2 kali dalam 10
menit durasi 25 detik
Estremitas
Atas : Tidak ada oedem, jari
kuku tidak pucat
Ekstermitas
Bawah : Tidak ada oedema, tidak ada
varises, reflek patella kaki kanan dan kiri
positif
Genetalia
: Tidak ada pembesaran
kelenjar bartolini, tidak ada varises.
Anus : Tidak ada hemoroid,
Pemeriksaan
panggul : distansia spinarum 25 cm
Distansia kristarum 28 cm
Konjugata eksterna 18 cm
Lingkar panggul 90 cm
Pemeriksaan
dalam Tanggal 29-03-2013,jam
09.00 WIB
Indikasi
: kenceng-kenceng teratur
dengan interval pendek
Tujuan
: untuk mengetahui ibu
dalam memasuki persalinan
Hasil
:VU tenang,dinding
vagina licin,porsio tebal,pembukaan 2 cm,selket utuh,AK(-),Preskep, teraba
kepala yang besar dengan sutura yang dalam, tulang tengkorak sangat tipis dan
dapat ditekan,kepala di hodge I.
3. Pemeriksaan
penunjang Tanggal 29-03-2013,jam09.30
WIB
Ultrasonografi
Hasil
: tampak kepala yang besar dengan ukuran biparietalis yang lebar.
4. Data
penunjang
Tidak
ada
II.
INTERPRETASI
DATA
A. Diagnosa kebidanan
Seorang
ibu Ny ”A” G1 P 0 A 0 umur 25
tahun, umur kehamilan 40 minggu janin tunggal,preskep,puka,hidup
intrauterine,dengan Hidrosefalus.
Data
dasar
Data
subyektif :
- Ibu
mengatakan umur 25
tahun
- Ibu
mengatakan ini merupakan kehamilan
pertama dan belum pernah keguguran
- Ibu
mengatakan ini HPHT 22-06-2012
Data Obyektif :
KU :
baik, Kesadaran : Composmetis
TTV :
TD: 110/80mmHg R :24/menit
N :84/menit S :36,5oC
Djj :
145/menit BB :66 kg
Palpasi Leopold I :bokong TFU : setinggi px
Leopod II :puka DJJ : 145x/menit
Leopod III:kepala His : 2 kali dalam 10menit
Leopod IV:convergent durasi 25 detik
Pemeriksaan penunjang :
Ultrasonografi
Hasil : tampak
kepala yang besar dengan ukuran biparietalis yang lebar.
B.
Masalah
Ibu cemas dengan keadaan
janinnya
III. IDENTIFIKASI
DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Ruptur
uteri
IV.
ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
a.Mandiri
menganjurkan ibu
untuk makan dan minum
b.Kolaborasi
melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG
c.Rujukan
Melakukan rujukan
Tanggal 29-03-2013, jam 10.00 WIB
V. PERENCANAAN
1.
Beritahu pada ibu dan
keluarga hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2.
Beritahu ibu dan
keluarga tentang keadaan janinnya
3.
Libatkan suami dan keluarga
untuk mendukung ibu
4.
Beritahu ibu dan
keluarga tentang tekhnik relaksasi
5.
Beri ibu nutrisi yaitu
makanan dan minuman
6.
Jaga kebersihan ibu
untuk mencegah infeksi.
7.
Beri surat rujukan dan
meminta persetujuan dari ibu dan keluarga.
8.
Lakukan rujukan ke Fasilitas
kesehatan yang lebih memadai.
9.
Lakukan Dokumentasi.
Tanggal 29-03-2013, jam
10.30 WIB
VI. PELAKSANAAN
1.
Memberitahu pada
ibu dan keluarga hasil pemerikasaan yang telah dilakukan yaitu
KU :
Baik Kesadaran
: Composmetis
TTV :
TD: 110/80mmHg R :24/menit
N :84/menit S :36,5oC
Djj :
145/menit BB :66 kg
Palpasi Leopod I :bokong TFU : setinggi px
Leopod
II :puka DJJ :
145x/menit
Leopod
III:kepala His :2kali
dalam 10 menit
Leopod
IV:convergent durasi 25 detik
Pemeriksaan
penunjang :
Ultrasonografi
Hasil : tampak kepala
yang besar dengan ukuran biparietalis yang lebar.
2.
Memberitahu ibu dan
keluarga tentang keadaan janinnya, bahwa janinnya dalam keadaan tidak normal(hidrosefalus)
yaitu suatu keadaan di mana terjadi penambahan volume dari cairan serebrospinal
(CSF) di dalam ruangan ventrikel dan ruang subarachnoid,dalam artian bahwa
kepala janin perkembangannya tidak normal.
3.
Melibatkan suami dan
keluarga untuk mendukung ibu dalam menghadapi proses persalinan.
4.
Memberitahu ibu dan
keluarga tekhnik relaksasi untuk mengurangi rasa sakit yaitu anjurkan ibu tarik
nafas yang panjang tiap ada his, lalu mengeluarkan melalui mulut,posisi miring
kekiri,dan masase lembut pada daerah
punggung.
5.
Memberikan ibu makan
dan minuman agar nutrisi ibu terpenuhi untuk energy ibu dalam menghadapi proses
persalinan.
6.
Menjaga kebersihan ibu dari
keringat agar ibu lebih nyaman
7.
Memberikan
surat rujukan kepada ibu dan meminta persetujuan pada ibu dan keluarga bahwa
ibu harus segera mendapat penanganan
lebih lanjut.
8.
Melakukan
rujukan kefasilitas kesehatan yang lebih memadai untuk mendapatkan penanganan
yang lebih baik dan mendampingi ibu ketempat rujukan.
9.
Melakukan
pendokumentasian sesuai asuhan yang telah diberikan.
Tanggal,29-
03-2013,jam 11.00 WIB
VII. EVALUASI
1.
Ibu dan
keluarga sudah mengerti tentang
hasil pemeriksaan
2.
Ibu dan keluarga sudah
mengetahui dan mengerti dengan keadaan janinnya
3. Suami
dan keluarga sudah bersedia untuk mendukung ibu
4. Ibu
dan keluarga sudah mengetahui tentang tekhnik relaksasi ditandai ibu terlihat
lebih nyaman
5. Ibu
sudah diberikan makanan dan minuman
6. Kebersihan
ibu sudah terjaga dan ibu terlihat lebih nyaman
7.
Surat rujukan sudah
diberikan dan keluarga sudah menyetunjui anjuran untuk merujuk ibu kefasilitas
kesehatan yang lebih memadai.
8.
Rujukan sudah dilakukan
dan ibu sudah mendapatkan penanganan yang lebih memadai.
9.
Dokumentasi sudah
dilakukan sesuai asuhan yang telah diberikan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar