askeb pd ibu bersalin dengan presentasi bokong

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGIS NY”S”UMUR 34 TAHUN G₂P₁A₀Ah₁ UMUR KEHAMILAN 37⁺¹ MINGGU DENGAN PRESENTASI BOKONG DI RUANG 

KENANGA RUMAH  SAKIT UMUM DAERAH

WATES KULON PROGO

I. PENGKAJIAN                

A. DATA SUBYEKTIF

1.    Identitas              IBU                                                 SUAMI

Nama               : Ny. Sriyati                                       Tn. Siswanto

Umur               : 34 Tahun                                           54 Tahun

Agama             : Islam                                                 Islam

Suku/ bangsa   : Jawa/ Indonesia                                Jawa/ Indonesia

Pendidikan      : SMA                                                 SMA

Pekerjaan         : IRT                                                    Swasta

Alamat             : Sudang, tanjungharjo, nggulan, kulon progo                       

2.    Alasan kunjungan

Rujukan dari bidan purwanti dengan presentasi bokong.

3.    Keluhan utama

Ibu mengatakan merasakan kenceng-kenceng teratur sejak jam 21.00 WIB tanggal 04 Februari 2012 dan mengeluarkan lendir darah dari jalan lahir.

4.    Riwayat menstruasi

Menarche        : 12 tahun                    konsistensi       : cair

Siklus              : 28 hari                       warna / bau      : merah / amis

Lama               : 5 hari                         teratur/tidak    : teratur

Keluhan           : tidak ada                   banyak  : 2-3x ganti pembalut

5.     Riwayat perkawinan

a.                   Menikah                           : 1x

b.                  Lamanya                          : 14 tahun

c.                   Umur saat menikah          : 20 tahun

6.        Riwayat Obstetri G₂P₁A₀AH₁

Hamil	UK	PERSALINAN						NIFAS		Keadaan sekarang
		Tahun	Jenis	Tempat	Penolong	JK/BB/PB	H/M	Komplikai	Asi
1	40mg	2000	Spontan	BPS	Bidan	Perempuan /3100/ 49	Hidup	Tidak ada	+	sehat
2	Hamil sekarang

7.    Riwayat kontrasepsi KB

Jenis KB	Pasang				Lepas
	Tahun	Tempat	Oleh	Keluhan	Tahun	Tempat	Oleh	Alasan
Suntik 3 Bulan	2001	BPS	Bidan	Tidak ada	2010	-	-	Ingin anak

8.    Riwayat kehamilan sekarang

a.    HPHT : 16 - 05 – 2011      HPL : 23 - 02 – 2012  

UK: 37⁺¹ minggu

b.    Frekuensi ANC :

1)        TM I    : 2x di BPS umur kehamilan 8 dan 12 minggu keluhan mual-mual, terapi B6 dan tablet Fe

2)         TM II  : 2x di BPS umur kehamilan 20 dan 24 minggu tanpa keluhan, terapi kalk, vit. C, tablet Fe

3)        TM III : 2x di BPS umur kehamilan 28 dan 32 minggu, keluhan  pegel - pegal, terapi tablet Fe, kalk, Vit C.

c.    Riwayat imunisasi:

TT1: UK 20 Minggu                       TT2: UK 24 Minggu

d.   Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua

e.     Gerakan janin yang dirasakan 24 jam terakhir : ± 10x

9.    Riwayat kesehatan

a.    Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular (HIV-Aids, TBC, Hepatitis), menurun(DM, Hipertensi), menahun (asma, jantung)

b.    Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular (HIV-Aids, TBC, Hepatitis), menurun(DM, Hipertensi), menahun (asma, jantung).

c.    Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun keluarga suami tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit menular (HIV-Aids, TBC, Hepatitis), menurun(DM, Hipertensi), menahun (asma, jantung)

d.   Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun dari keluarga suami tidak ada yang memiliki riwayat keturunan kembar

e.    Riwayat alergi obat

Ibu mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat apapun

f.     Riwayat operasi

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami opersi apapun

g.    Kebiasaan-kebiasaan

Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan yang merugikan kehamilannya seperti merokok, minum jamu, minum minuman keras, mengkonsumsi obat berbahaya.

10.         Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a.    Nutrisi

Makan,   frekuensi         : 2-3 x sehari

                Porsi               : 1 piring sedang

               Jenis                :  nasi, lauk, sayur

               Pantangan       : tidak ada

               Keluhan           : tidak ada

Makan terakhir: pukul 19. 00 WIB, 1/2 piring sedang, nasi, sayur, lauk

Minum, frekuensi         : 7-8 gelas sehari

               Jenis                : air putih,teh, susu

               Jamu/alcohol   : tidak

               Pantangan       : tidak ada

               Keluhan           : tidak ada

               Minum terakhir: pukul 23.00 WIB, 1 gelas sedang, teh manis

b.      Eliminasi

BAK,     frekuensi         : 5-6 x sehari

               Konsistensi      : cair

               Warna              : kuning jernih

               Bau                  : khas urine

               Keluhan           : tidak ada

               BAB terakhir  : 06.00 WIB, konsistensi lunak.

BAB,     frekuensi         : 1-2x sehari

               Konsistensi      : lunak

               Warna              : kekuningan

               Bau                  : khas feses

               Keluhan           : tidak ada

               BAK terakhir  : 20.00 WIB, konsistensi cair, warna kuning jernih.

c.         Istirahat/ kegiatan

Tidur siang      : 2 jam

Keluhan           : tidak ada

Tidur malam    : 7-8 jam

Keluhan           : tidak ada

Kegiatan          : Masak, mencuci, bersih-bersih rumah dll.

d.   Personal hygiene

Mandi              : 2x sehari

Keramas          : 3x seminggu

Gosok gigi       : 3x sehari

Ganti pakaian  : 1x sehari

Ganti pakaian dalam : 2x sehari

e.    Seksualitas

Frekuensi         : 2x seminggu

Keluhan           : tidak ada

11.    Data Psikososial

a.    Tanggapan ibu dan keluarga terhadap kehamilan ibu

-       Ibu mengatakan sangat senang dan sangat mengharapkan kehamilannya yang kedua.

-       Ibu mengatakan suami dan keluarga juga senang dan memberikan dukungan penuh selama kehamilan ibu

-       Ibu mengatakan merasa takut tetapi harus siap menjalani proses persalinan

b.    Data sosial, spiritual, lingkungan, ekonomi

-        Ibu mengatakan hubungan ibu dan masyarakat sekitar sangat baik

-        Ibu mengatakan sering mengikuti kegiatan yang ada dilingkungan sekitar

-        Ibu mengatakan tidak ada budaya dilingkungan yang merugikan kehamilannya

-        Ibu mengatakan ia dan keluarga taat beribadah

-        Ibu mengatakan segala kebutuhan hidup di tanggung suami dan dana persalinan sudah dipersiapkan suami.

12.    Data pengetahuan ibu

a.    ibu mengatakan sudah mengetahui kebutuhan selama persalinan

b.    ibu sudah mengetahui persiapan persalinan

B. DATA OBYEKTIF

1.      Pemeriksaan umum

KU      : baik                                                   kesadaran        : CM

Vital Sign :      TD       : 110/70mmhg             Suhu                : 37^o C

                                    Nadi    : 80x/menit                  respirasi           : 21x/menit

            Antropometri : BB sebelum hamil : 45 kg      BB selama hamil : 50,5 kg

                                    TB : 150,5 cm                         LLA : 25,5 cm

2.      Pemeriksaan fisik

Kepala        : bentuk mesochepal, rambut lurus, kulit kepala bersih tidak ada bekas luka dan benjolan, tidak rontok

Wajah              : oval, bersih,tidak ada cloasma gravidarum, tidak oedem, tidak pucat, tidak ada bekas luka

Mata                : simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak ada sekret

Telinga            : simetris, terdapat sedikit serumen

Hidung            : simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret

Mulut              : simetris, bibir tidak kering dan pecah-pecah, tidak ada stomatitis, lidah bersih, tidak ada caries gigi, gusi tidak bengkak

Leher               : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, parotis, tidak ada pembengkakan vena jugularis

Dada               : tidak ada retraksi dinding dada, simetris, tidak ada bekas luka

Payudara         : simetris, hiperpigmentasi pada areola mamae, putting menonjol,ASI belum keluar, tidak ada benjolan

Abdoment       : pembesaran sesuai umur kehamilan, linea nigra+, strie gravidarum+, tidak ada luka bekas operasi,

Leopold I        : bagian terendah janin teraba bulat keras, melenting (Kepala)

Leopold II       : bagian kiri ibu teraba keras, datar, ada tahanan seperti papan (punggung), bagian kanan ibu teraba bagian kecil-kecil tidak merata (ekstremitas janin)

Leopold III       : pada fundus teraba bagian lunak tebal dan sulit digoyangkan ( Bokong)

Leopold IV     : tangan pemeriksa divergen ( sudah masuk PAP), penurunan 3/5

MC Donald     :  28 cm                       DJJ      : 138x/menit   

TBJ                  : 1670 gram

HIS                 : 3 kali dalam 10 menit lama 35 detik

Genetalia         : tidak ada oedem dan varises,tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, terdapat pengeluaran lender darah

Anus                : tidak ada hemoroid

Ekstremitas atas : gerakan aktif, normal, jari & kuku normal, tidak ada oedem

   bawah   : gerakan aktif, normal, jari & kuku normal,  tidak ada oedem dan varises

Reflek patella  : ka/ki +

Pemeriksaan Dalam I              Tanggal: 05 Februari 2012 Jam 01.30 WIB

Indikasi           : His 3x dalam 10 menit durasi 35 detik DJJ 138x/menit

Tujuan             : Untuk mengetahui kemajuan persalinan

Hasil                :Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio lunak,tebal pembukaan 6 cm selaput ketuban (+) bokong turun di H II 3/5, STLD (+), AK (-).

3.      Pemeriksaan penunjang

Laboratorium Hb : 11,4 g/dL

HBSAg : Negatif (-)

Gol Darah: B

II. INTERPRETASI DATA

A.    Diagnosa kebidanan 

Seorang ibu Ny”S” sekundigravida umur 34 tahun G₂P₁A₀ Ah₁ umur kehamilan 37⁺¹ minggu, janin tunggal, hidup intra uteri, dengan presentasi bokong, sudah masuk panggul.

DATA DASAR

DS       : Ibu mengatakan umurnya 34 tahun

              Ibu mengatakan sudah pernah melahirkan anak hidup satu kali

              Ibu mengatakan perutnya kenceng- kenceng

              Ibu mengatakan HPHT  16 - 05 -  2011

DO      : KU    : baik                                       kesadaran        : CM

Vital Sign :      TD       : 110/70mmhg             Suhu                : 37^o C

                                    Nadi    : 80x/menit                  respirasi           : 21x/menit

            Antropometri : BB sebelum hamil : 45 kg      BB selama hamil : 50,5 kg

                                    TB : 150,5 cm                         LLA : 25,5 cm

            TFU Mc Donald : 28 cm         TBJ : 1670 gram 

Leopold I        : Bagian fundus teraba bulat keras, melenting (kepala)

Leopold II       : Bagian kiri ibu teraba keras, datar, ada tahanan seperti papan (punggung), bagian kanan ibu teraba bagian kecil- kecil tidak merata (ekstremitas)

Leopold III     : Bagian terendah janin teraba lunak, bulat tidak melenting    (bokong)

Leopold IV     : Tangan pemeriksa divergen ( sudah masuk PAP), penurunan 3/5

Pemeriksaan Dalam I              Tanggal: 05 Februari 2012 Jam 01.30 WIB

Indikasi           : His 3x dalam 10 menit durasi 35 detik

Tujuan             : Untuk mengetahui kemajuan persalinan

Hasil                :Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio lunak,tebal pembukaan 6 cm selaput ketuban (+) bokong turun di H II 3/5 bagian presentasi bokong STLD (+), AK (-).

-          Laboratorium Hb : 11,4 g/dL, HBSAg : Negatif (-), Gol Darah: B

Masalah : tidak ada

Kebutuhan :

-          Dukungan fisik dan psikologis dari bidan, suami dan keluarga

-          Informasi tentang jalannya persalinan

-          Pemberian nutrisi

-          Informasi tentang cara relaksasi, posisi yang nyaman untuk persalinan

-          Pemantauan keadaan ibu dan janin.

III. DIAGNOSA POTENSIAL

 tidak ada

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA  

 tidak ada

V. PERENCANAAN                        Tanggal, 05 Februari 2012  Pukul  01.35 WIB

1.         Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan

2.         Berikan motivasi dan dukungan pada ibu

3.         Ajari ibu cara relaksasi/ mobilisasi

4.         Anjurkan keluarga/ suami untuk menemani ibu

5.         Anjurkan ibu untuk makan dan minum di sela-sela his mereda

6.         Siapkan partus set dan obat-obatan, dan perlengkapan lain

7.         Beritahu ibu cara meneran yang benar

8.         Observasi keadaan ibu dan janin

VI. PELAKSANAAN                       Tanggal, 05 Februari 2012  Pukul  01.40 WIB

1.        Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah 6 cm, keadaan janin (DJJ) normal yaitu 128x/ menit.

2.        Memberikan dukungan fisik dan psikologis pada ibu dengan cara membantu ibu dalam memberikan makanan/minuman, mengelap keringat ibu, mengelus-elus punggung ibu untuk mengurangi rasa sakit

3.        Mengajari ibu cara mengurangi rasa sakit pada saat kenceng-kenceng dengan cara menarik nafas panjang kemudian dihembuskan perlahan lewat mulut. Ibu tidak boleh mengejan dahulu. Atau bisa mengambil posisi yang nyaman seperti miring ke kiri.

4.        Menganjurkan suami atau keluarga untuk menemani terus ibu agar ibu meras lebih tenang.

5.        Menyarankan ibu untuk makan dan minum saat his mereda guna persiapan tenaga saat persalinan nanti.

6.        Menyiapkan peralatan untuk pertolongan persalinan seperti :

a.         Pertus set : 1 gunting episiotomy, 2 klem tali pusat, 1 gunting tali pusat, benag tali pusat, 1 kateter metal, 1 pasang sarung tangan, kasa steril, betadine, oxytocin 10 IU, spuit 3 cc, penghisap lender delee.

b.         Heating set : pinset sinergis, nald fooder, gunting benang, catgut, jarum otot dan jarum kulit, 1 pasang sarung tangan, kasa steril, spuit 5cc.

c.         Tempat untuk plasenta, larutan klorin 0,5%, air DTT, tempat sampah basah dan kering, larutan detergen.

d.        Pakaian ibu dan pakaian bayi.

7.        Memberitahu ibu cara meneran yang benar yaitu menarik nafas panjang kemudian di tekan ke bawah (di daerah vagina), jangan menyimpan nafas di leher.

8.        Mengobservasi his, DJJ, nadi setiap setengah jam, suhu setiap 2 jam dan tekanan darah, pembukaan dan penurunan kepala tiap 4 jam

VII. EVALUASI                   Tanggal, 05 Februari 2012  Pukul  01.45 WIB

1.    Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan

2.    Ibu sudah diberi dukungan oleh bidan, ibu merasa lebih tenang.

3.    Ibu telah melakukan anjuran  bidan untuk menarik nafas panjang kemudian dihembuskan lewat mulut secara perlahan-lahan serta berbaring miring ke kiri untuk mengurangi rasa sakit pada saat kenceng-kenceng dan mempercepat penurunan kepala bayi.

4.    Ibu sudah ditemani suami dan memberikan dukungan fisik dan psikologis kepada ibu

5.    Ibu telah meminum teh manis

6.    Peralatan dan persiapan lain untuk persalinan sudah disiapkan

7.    Ibu sudah mengetahui cara meneran yang benar

8.      Indikasi           : His 3x dalam 10 menit durasi 35 detik, DJJ 128x/menit

Tujuan             : Untuk mengetahui kemajuan persalinan

Hasil    :Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio lunak,tebal pembukaan 6 cm selaput ketuban (+) bokong turun di H II 3/5 bagian presentasi bokong, STLD (+), AK (-).

LEMBAR OBSERVASI

WAKTU	HIS	VT	TD	RR	N	S	DJJ	P
01.30 02.00 02.30 03.00 03.30 04.00 04.30 05.00 05.30 06.00 06.30	3x 10’ 35” 3x 10’ 30” 3x 10’ 30” 3x 10’ 30” 3x 10’ 30” 3x 10’ 35” 3x 10’ 35” 3x 10’ 45 4x 10’ 45 5x 10’ 45” 5x 10’ 45”	Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio lunak,tebal pembukaan 6 cm selaput ketuban (+) bokong turun di H II 3/5 bagian presentasi bokong STLD (+), AK (-) Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan lengkap 10 cm selaput ketuban (-) bokong turun di H IV 1/5 bagian presentasi bokong, STLD (+), AK (-).	110/70 110/70	21 21 23 21 23 23 22 21 22 23 23	80 82 80 84 80 81 80 82 82 81 81	37oC 37oC	138 135 136 140 140 140 138 132 138 134 134	LD LD LD LD LD LD LD LD LD LD LD

KALA II

I. PENGKAJIAN DATA

A. DATA SUBYEKTIF :

- ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng

- ibu mengatakan ingin mengejan

- ibu mengatakan seperti mau BAB dan merasakan tekanan yang semakin kuat pada anus.

B. DATA OBYEKTIF   : 

- Perinium menonjol, vulva membuka.

- Pemeriksaan Dalam II Tanggal, 05 Februari 2012 Pukul 05.30 WIB

-  Indikasi : His 5x dalam 10 menit durasi 45 detik, DJJ 134x/menit

-  Tujuan   : Untuk mengetahui kemajuan persalinan

- Hasil       :Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan lengkap 10 cm selaput ketuban (-) bokong turun di H IV 1/5 presentasi bokong, STLD (+), AK (-).

II. INTERPRETASI DATA

A.  Diagnosa kebidanan

Seorang ibu, Ny”S” sekundigravida umur 34 tahun G₂P₁A₀Ah₁ umur kehamilan 37⁺¹ minggu, janin tunggal, hidup intra uteri, djj (+), dalam persalinan kala II dengan presentasi bokong.

DATA DASAR ,               

Data Subyektif:

-          ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng

-          ibu mengatakan ingin  mengejan  seperti mau BAB

Data Obyektif:

- Perinium menonjol, vulva membuka.

- Pemeriksaan Dalam II Tanggal, 05 Februari 2012 Pukul 05.30 WIB

-  Indikasi : His 5x dalam 10 menit durasi 45 detik, DJJ 134x/menit

-  Tujuan   : Untuk mengetahui kemajuan persalinan

- Hasil       :Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan lengkap 10 cm selaput ketuban (-) bokong turun di H IV 1/5 presentasi bokong, STLD (+), AK (-).

Masalah : kecemasan

Data dasar : ibu mengatakan merasa takut tetapi harus siap menjalani proses persalinannya

Kebutuhan :

Asuhan sayang ibu : - Memberi dukungan kepada ibu

-   Memberikan KIE tentang resiko yang dapat terjadi dengan persalinan normal dengan presentasi bokong.

-    Memenuhi kebutuhan nutrisi dan eliminasi ibu

-    Memberitahu kemajuan persalianan ibu

Lakukan pertolongan persalinan dengan cara bracht

III. DIAGNOSA POTENSIAL :

 After Coming Head dan Asfiksia

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA:

-          Kolaborasi dengan dokter

-          Persiapan resusitasi dan oksigen

-          Tempat hangat dan pencahayaan yang baik

V. PERENCANAAN                        Tanggal, 05 Februari 2012  Pukul 05.35 WIB

1)      Beritahu ibu dan keluarga tentang resiko yang dapat terjadi dengan persalinan normal dengan presentasi bokong.

2)      Siapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran

3)      Beri ibu minum manis saat tidak ada his dan cek DJJ

4)      Siapkan pertolongan kelahiran bayi

VI. PELAKSANAAN                       Tanggal, 05 Februari 2012  Pukul 05.40 WIB

1)      Memberitahu ibu dan keluarga tentang resiko yang dapat terjadi dengan persalinan normal dengan presentasi bokong bai akan mengalami after coming head dan asfeksia.

2)      Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran

a.    Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap

b.    Meminta bantuan keluarga unutk menyiapkan posisi ibu meneran

3)      Memberi ibu minum manis disela-sela his mereda untuk menambah tenaga ibu, lanjutkan dngan mengecek DJJ

4)      Menyiapkan pertolongan kelahiran bayi dengan cara bracht

a.    Memastikan penurunan bokong serta kemungkinan adanya penyulit

b.    Meminta dan mengajarkan ibu untuk meneran dengan benar selama masih ada his

c.    Melakukan episiotomy untuk memperlebar jalan lahir, dilakukan pada saat ibu mengejan dan ada his untuk mengurangi rasa sakit pada ibu

d.   Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam secara bracht (kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjang paha, jari-jari yang lain memegang daerah panggul)

e.    Tidak melakukan intervensi, mengikuti saja proses keluarnya janin

f.     Melonggarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada

g.    Melakukan hiperlordosis janin pada saat angulus scapula inferior tampak dibawah symphisis (dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin) di dekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan dan disesuaikan dengan lahirnya badan bayi

h.    Menggerakkan ke atas hingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan kepala

i.      Meletakkan bayi di perut ibu, membungkus bayi dengan handuk hangat, membersihkan tubuh bayi

j.      Menjepit tali pusat menggunakan klem ± 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua ±  2-3 cm dari klem pertama (ke arah ibu)

k.    Memegang tali pusat dengan satu tangan melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara 2 klem

VII. EVALUASI                   Tanggal, 05 Februari 2012  pukul 06.10 WIB

1)      Bayi lahir spontan pervagina dengan teknik brach pada tanggal 05 Februari 2012  Pukul 06.05 WIB, jenis kelamin laki-laki menangis BB 2500 gr, PB 47 cm, LK 30 cm, LD 32 cm, LILA 9 cm anus ( +).

2)      Plasenta belum lahir, tali pusat tampak memanjang,

3)      TFU setinggi pusat

4)      Lama kali II 25 menit, jumlah perdarahan ± 100 cc.

5)      Ibu mengatakan perutnya terasa mules

6)      Kandung kemih kosong

 KALA III

I.                   PENGKAJIAN DATA

A.    Data Subjektif :    

-        Ibu mengatakan lega dan bahagia bahwa bayinya sudah lahir.

-        Ibu mengatakan perutnya masih mules.

B.       Data Obyektif :  

- Bayi lahir  tanggal 05 Februari 2012  Pukul 06.05 WIB

- Kontraksi uterus baik

- TFU setinggi pusat

- Plasenta belum lahir, tali pusat tampak memanjang di vulva

- Kandung kemih kosong

II.                INTERPRETASI DATA

A.    Diagnosa Kebidanan

Seorang ibu Ny”S” umur 34 tahun P₂A₀AH₂ dalam inpartu kala III.

 Data Subyektif:

-            Ibu mengatakan lega bahwa bayinya sudah lahir dengan selamat.

-            Ibu mengatakan perutnya masih mules.

  Data Obyektif:   

-            bayi lahir spontan tanggal 05 Februari 2012  Pukul 06.05 WIB jenis kelamin laki-laki.

-            TFU setinggi pusat

-            Plasenta belum lahir, tali pusat tampak memanjang

B.     Masalah : tidak ada

C.     Kebutuhan : manajemen aktif kala III

III.             DIAGNOSA POTENSIAL

tidak ada

IV.             ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

 tidak ada

V.                PERENCANAAN                 Tanggal 05 Februari 2012  Pukul 06.06 WIB

1.         Beritahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan pada ibu

2.         Memastikan tidak ada janin kedua

3.         Lakukan manajemen aktif kala III

4.         Periksa kelengkapan plasenta

5.         Cek laserasi jalan lahir

6.         Observasi keadaan umum dan jumlah perdarahan

VI.             PELAKSANAAN                   Tanggal 05 Februari 2012  Pukul 06.08 WIB

1.      Memberitahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan bahwa akan dibantu kelahiran plasenta

2.      Memastikan tidak ada janin kedua dengan melakukan palpasi

3.      Melakukan MAK III, yaitu :

a.       Melakukan palpasi pada abdomen untuk memastikan janin tunggal.

b.      Memberitahu ibu bahwa akan disuntik

c.       Menyuntikkan oksitoksin 10 UI di sepertiga paha luar atas bagian anterolateral.

d.      Melakukan penengangan tali pusat terkendali dengan memindahkan klem 5 – 10 cm didepan vulva. Meletakkan tangan kiri diatas simphysis, menahan bawah uterus dan tangan kanan meneganggakan tali pusat.

e.       Saat uterus berkontraksi tangan kanan menarik tali pusat dan tangan kiri melakukan tekanan kearah fundus ( dorso cranial ).

f.       Saat plasenta terlihat di introitus vagina, tangkap dengan kedua tangan kemudian dipilin serah jarum jam secara perlahan-lahan sampai plasenta lahir secara lengkap.

g.      Segara setelah plasenta lahir masase fundus sampai berkontraksi maksimal 15 detik.

h.      Memeriksa kelengkapan plasenta.

i.        Memeriksa laserasi jalan lahir.

4.      Memastikan kelengkapan plasenta dengan memeriksa kedua sisi plasenta bayi yang menempel pada ibu maupun janin

5.      Mengecek adanya laserasi dan pada jalan lahir dan perinium

6.      Mengobservasi keadaan umum dan jumlah perdarahan

                

VII.          EVALUASI            Tanggal 02 Februari 2012  Pukul 06.25 WIB

1.      Plasenta lahir lengkap secara spontan tanggal 05 Februari 2012  Pukul 06.20 WIB. Kotiledon lengkap, selaput korion dan amnion lengkap, tali pusat sentralis, panjang ± 35 cm, tebal ± 2,5 cm, berat ± 350 gram

2.      Ku baik, kesadaran composmentis

3.      TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong

4.      Lama kala III 15 menit, jumlah perdarahan 75 cc

5.      Terdapat laserasi derajat II

 KALA IV

I.                   PENGKAJIAN DATA

A.    Data Subyektif :   

-  Ibu mengatakan lelah

-  Ibu mengatakan perutnya masih mules

B.     Data obyektif :     

-        KU ibu baik

-       Plasenta lahir lengkap secara spontan tanggal 05 Februari 2012        Pukul 06.20 WIB.

-        TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong

-        Cek laserasi dan hasil episiotomi 3 cm

-        Perdarahan ± 75 cc, terdapat laserasi derajat II

II.                INTERPRETASI DATA

A.    Diagosa Kebidanan

Seorang ibu Ny”S” P₂A₀Ah₂, umur 34 tahun, dalam inpartu kala IV

Data Dasar, DS :  

-        Ibu mengatakan lelah

-        Ibu mengatakan perutnya masih mules

  DO :  KU ibu baik

-            Plasenta lahir lengkap secara spontan tanggal 05 Februari 2012  Pukul 06.20 WIB.

-            TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong

-            Perdarahan ± 75cc, terdapat laserasi derajat II

B.     Masalah : tidak ada

C.     Kebutuhan : Asuhan Kala IV

III.             DIAGNOSA POTENSIAL

tidak ada

IV.             ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

 tidak ada

V.                PERENCANAAN                    Tanggal, 05 Februari 2012  Pukul 06.30 WIB

1)      Beritahu ibu tentang keadaannya

2)      Penatalaksanaan kala IV

3)      Beritahu ibu tanda bahaya masa nifas

4)      Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini

5)      Berikan asupan nutrisi

VI.             PELAKSANAAN                 Tanggal, 05 Februari 2012  Pukul 06.35 WIB

1.      Memberitahu ibu bahwa plasenta sudah lahir dan keadaan ibu baik. dan menjelaskan pada ibu bahwa mules-mules yang dirasakan ibu adalah hal yang normal karena proses kembalinya ukuran rahim ke bentuk semula seperti sebelum hamil

2.      Melakukan penatalaksaan kala IV,yaitu :

a.       Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan berlebihan

b.      Mengecek adanya laserasi dan hasil epsiotomi kemudian melakukan menjahit luka laserasi dan epsiotomi dengan menggunakan benang catgut chromic dijahit secara jelujur.

c.       Mengajarkan ibu cara memasase fundus dan memeriksa kontraksi uterus.

d.      mengobservasi jumlah perdarahan

e.       menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin0,5% dan direndam selam 10 menit, kemudian setelah 10 menit mencuci dan membilas peralatan setelah didekontamnasi, membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.

f.       Membantu membersihkan dan merapikan ibu, memakaikan pembalut dan celana dalam dan mengganti pakaian kotor dengan pakaian yang bersih dan kering, pakaian kotor direndam dalam larutan detergent.

g.      Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk tempat bersalin dengan menggunakan larutan clorin 0,5%, dan membilasnya dengan air bersih.

h.      Mencelupkan sarung tangan kotor dalam larutan clorin 0,5%, membalikkan bagian dalam ke arah luar dan merendamnya selama 10 menit.

i.        Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir

j.        Mengobservasi KU, Vital sign, TFU,kontraksi uterus dan kandung kemih, perdarahan tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua.

3.      Memberitahu ibu tentang tanda bahaya masa nifas seperti perdarahan yang sangat banyak, kontraksi rahim lemah, pandangan berkunang-kunang, pusing yang hebat maka ibu atau keluarga segera menghubungi tenaga kesehatan yang ada. Serta mengajari ibu dan keluarga cara masase uterus yang benar.

4.      Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini secara bertahap guna mempercepat proses pemulihan pasca persalinan.

5.      Memberikan ibu nutrisi

VII.          EVALUASI   Tanggal , 05 Februari 2012  Pukul 06.40 WIB

1.      Ibu sudah mengerti dengan keadaannya dan mengerti dengan keluhan yang dirasakannya.

2.      Ibu dan keluarga sudah mengetahui cara masase fundus yang benar, ibu juga sudah merasa nyaman.

3.      Ibu sudah tahu tanda bahaya masa nifas dan sudah tahu cara masase uterus

4.      Ibu sudah bisa miring

5.      Ibu sudah minum the manis dan makan roti.

Hasil Observasi kala IV

Jam ke	Waktu	TD	N	S	TFU	Kontraksi	KK	Perdarahan
1.	06.20 06.35 06.50 07.05	110/70 110/60 110/60 110/70	82 86 84 80	37	2 jr dbwh pst 2 jr dbwh pst 2 jr dbwh pst 2 jr dbwh pst	Baik Baik Baik Baik	Kosong Kosong Kosong Kosong	±10 cc ±10 cc ±10 cc ± 5 cc
2.	07.35 08.05	110/80 110/80	82 81	37	2 jr dbwh pst 2 jr dbwh pst	Baik Baik	Kosong Kosong	± 5 cc ± 5 cc

Ringkasan persalinan

Lama Persalinan                                                        Perdarahan

Kala  I          :   8  jam 10 menit                              Kala I :     0   CC

             II        :               25 menit                                    II : ±  100 CC

            III        :              15 menit                                    III : ±    75 CC

            IV        :   2 jam                                                     IV : ±  45 CC

                                    10  Jam 50 menit                                           ±  220 CC

Jenis persalinan           : Spontan pervagina dengan teknik brach

Penolong/ tempat        : Dokter/Ruang Kenanga RSUD Wates

Komplikasi                  : tidak ada

Keadaan bayi              : Bayi lahir warna kulit merah muda, tonus otot baik, tanggal, 05 Februari 2012 Pukul: 06.05 WIB Jenis Kelamin Laki-laki, BB:  2500 gr, PB: 47 cm, LK:32 cm, LD: 30 cm, LILA: 9 cm anus ( +).

Plasenta lahir spontan lengkap pukul  : 06. 20 WIB tanggal 05 Februari 2012